You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un * sont obligatoires Renseignez vos coordonnées Qui êtes-vous ? Propriétaire occupant Locataire Association Agent municipal ou du CCAS État civil Madame Monsieur Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Email Email Confirmation de l'adresse mail Les différentes primes de déplacements doux Moyens de transport doux Moyens de transports doux Vélo Vélo avec Assistance électrique, Vélo bi ou triporteur, draisienne électrique, dispositif neuf pour transformer un vélo classique en VAE Trottinette classique Trottinette électrique Gyroroue/Gyropode skateboard électrique Prix d'achat total TTC Indiquez le prix total toutes charges comprises Accessoires Antivol en U Quantité Prix d'achat total TTC Kit d'éclairage avant et arrière Quantité Prix d'achat total TTC Casque Quantité Prix d'achat total TTC Porte-bébé pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Vêtements de pluie Cape ou poncho Manteau et pantalon Quantité Prix d'achat total TTC Panier, sacoche, top case, chariot ou caddie pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Remorque enfant pour vélo Quantité Prix d'achat total TTC Pièces à fournir Facture(s) acquittée(s) de moins de 6 mois ou figure(nt) les nom, prénom et adresse du demandeur et qui précise(nt) l'achat effectué ou matériaux utilisés et paiement de ceux-ci Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 20 Mo.Types autorisés : pdf, doc, docx, png, jpg. Justificatif de domicile de moins de 3 mois (nom, prénom et adresse du demandeur) ou tout document justifiant de l'activité effective à la date de la demande pour les agents Un seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Relevé d'Identité Bancaire au nom du demandeur (RIB) Un seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Autres documents justificatifs Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Vos engagements Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements précédemment indiqués et avoir pris connaissance du règlement municipal en matière de développement durable Je m'engage à utiliser le moyen de transport pour les déplacements du quotidien (travail, études, courses,…) Je m'engage à ne pas revendre le moyen de transport subventionné dans les 3 ans suivant la date de demande de la prime. Le détournement de la subvention notamment en cas d’achat pour revente est qualifié d’abus de confiance et rend son auteur passible des sanctions prévues par l’article 314-1 du Code Pénal. Je m'engage à respecter le code de la route et adopter les bons réflexes. J'accepte de recevoir la notification à l'adresse mail indiquée J'accepte que mes données soient utilisées dans le cadre de ma demande Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données entré en vigueur le 25 mai 2018, vous pouvez accéder aux données vous concernant, et demander leur rectification ou leur effacement sous certaines conditions. Vous pouvez également obtenir la limitation du traitement de ces données ou vous opposer à ce traitement pour un motif légitime et retirer à tout moment votre consentement donné pour la réception des informations utiles de la municipalité. Vous pouvez exercer ces droits directement auprès du Responsable de traitement, ou auprès de son Délégué à la protection des données à l'adresse : c.cnil@ville-lamadeleine.fr Si après nous avoir contactés, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la CNIL. Question mathématique 3 + 4 = Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4. Laisser ce champ vide
